Zgłoszenie terapeuty
imię:
nazwisko:
tytul naukowy:
telefon:
adres mail:
strona www:
nazwa organizacji / firmy którą reprezentuje:
miasto:
ulica i nr domu:
kod pocztowy:
województwo:
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
kraj:
stopień w EMDR:
Umieszczenie i przesłanie danych osobowych za pośrednictwem niniejszego formularza, równoznaczne jest z wyrażeniem zgody na ich przetworzenie przez PTT EMDR, w celu zamieszczenia na stronie www.emdr.org.pl (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
aby wysłać formularz podaj kod z obrazka: